Was ist "Fehlerkultur"?

Fehlerkultur beschreibt die Art und Weise, wie Organisationen und ihre Mitglieder mit der Nichterfüllung von Anforderungen umgehen. Es geht dabei um das Verhalten und die Kommunikation bei Fehlern, also um die Frage, wie wir uns verhalten, wenn etwas nicht nach Plan läuft, und wie wir darüber kommunizieren (vgl. Eyl 2017, S. 23). Eine positive Fehlerkultur ist eine wesentliche Voraussetzung für erfolgreiche kontinuierliche Verbesserung und Operational Excellence. Sie entscheidet darüber, ob eine Organisation aus ihren Fehlern lernt und sich weiterentwickelt oder ob Probleme verborgen werden und sich immer wieder wiederholen.

Was ist ein Fehler?

Das Wort Fehler kommt aus dem Altfranzösischen und bedeutet verfehlen bzw. sich irren. Im militärischen Kontext war die Unterscheidung einfach: Treffer oder Fehlschuss. Heute sprechen wir bei einem Fehler von der Nichterfüllung einer Anforderung (vgl. Eyl 2017, S. 23). Diese Definition ist bewusst neutral gehalten und eröffnet die Möglichkeit, Fehler nicht als persönliches Versagen, sondern als Abweichung im Prozess zu betrachten. Die Frage, wie eine Organisation mit Fehlern umgeht, offenbart mehr über ihre Kultur als jedes Leitbild oder jede Hochglanzbroschüre.

Bei Toyota wird bewusst nicht von Versagen oder Scheitern gesprochen, sondern von Problemen oder Abweichungen (vgl. OJT Solutions 2023, S. 24–25), eine Nuancierung, die einen fundamentalen Unterschied in der Herangehensweise markiert. Das japanische Wort Shippai wird verwendet, sobald etwas nicht so gelaufen ist, wie man es gewollt hätte. Es hat dabei oft etwas Endgültiges an sich. Die Perspektive, die in Toyotas Fehlerphilosophie eingenommen wird, ist jedoch eine grundlegend andere: Es geht niemals um Fehlhandlungen einzelner Personen. Die Idee, dass ein Mensch richtig oder falsch handeln sollte, ist von vornherein nicht vorhanden. Was zählt, ist das Gelingen oder Misslingen eines Vorhabens.

Positive und negative Fehlerkultur

In vielen westlichen Organisationen werden Fehler mit Versagen gleichgesetzt, eine Einstellung, die daran hindert, das wahre Potenzial von Fehlern zu erkennen. Wenn ein Fehler ein Grund ist, eine Einzelperson oder eine Gruppe zu rügen oder zu bestrafen, entstehen Angst und Vertuschung. In einer solchen negativen Fehlerkultur werden Probleme unter den Teppich gekehrt, statt offen angesprochen zu werden. Die Folge: Fehler wiederholen sich, Prozesse verbessern sich nicht, und die Organisation verliert ihre Lernfähigkeit.

Kennzeichen einer negativen Fehlerkultur: Schuldzuweisungen dominieren die Reaktion auf Fehler. Mitarbeiter verschweigen Probleme aus Angst vor Konsequenzen. Es fehlen systematische Methoden zur Fehleranalyse. Fehler werden als individuelles Versagen statt als Prozessabweichung betrachtet. Das Ergebnis ist eine Kultur der Angst, in der Innovation und Verbesserung zum Erliegen kommen.

Im Gegensatz dazu werden in einer positiven Fehlerkultur Fehler als Lernchancen betrachtet, nicht als Anlass für Schuldzuweisungen. Die Führungskraft agiert als Trainer und Coach, der Mitarbeiter dabei unterstützt, aus Abweichungen systematisch zu lernen (vgl. May/Schimek 2015, S. 117–119). Probleme werden offen kommuniziert, weil die Mitarbeiter wissen, dass nicht sie persönlich, sondern der Prozess im Fokus der Verbesserung steht. Eine positive Fehlerkultur zeichnet sich durch mehrere wesentliche Elemente aus:

• Offenheit: Fehler werden zeitnah und transparent kommuniziert, damit das gesamte Team aus ihnen lernen kann. Es herrscht eine Atmosphäre der psychologischen Sicherheit, in der niemand Angst haben muss, Probleme anzusprechen.
• Ursachenorientierung: Statt nach Schuldigen wird nach den Ursachen im Prozess gesucht (vgl. OJT Solutions 2023, S. 28–36), etwa durch die 5W1H-Methode oder die 5-mal-Warum-Analyse. Der Fokus liegt immer auf dem System, nicht auf der Person.
• Systematische Problemlösung: Erkannte Fehler werden mittels strukturierter Methoden wie PDCA, 8er-Methode oder A3 nachhaltig bearbeitet und dauerhaft abgestellt.
• Standardisierung: Gewonnene Erkenntnisse fließen in Standards ein, damit der gleiche Fehler nicht erneut auftritt. Jeder behobene Fehler hinterlässt einen verbesserten Standard.
• Vorbildfunktion der Führung: Führungskräfte gehen mit eigenem Fehlverhalten offen um und schaffen damit den Rahmen für psychologische Sicherheit im gesamten Team.

Toyotas Ansatz: Fehler als Keimzellen der Verbesserung (vgl. OJT Solutions 2023, S. 24–27)

Bei Toyota werden Fehler als Keimzellen der Verbesserung betrachtet. Jeder Misserfolg ist dort der Startpunkt einer Verbesserung, nicht das Ende eines Vorhabens. Wenn ein Fehler auftritt, wird nicht nach einem Schuldigen gesucht, sondern nach einer Lösung, die das gesamte Team und das Unternehmen voranbringt (vgl. May/Schimek 2015, S. 118–119). Dieser Ansatz fördert eine Atmosphäre des Vertrauens und der Zusammenarbeit, in der Mitarbeiter sich sicher fühlen, Risiken einzugehen und aus Fehlschlägen zu lernen.

Ein zentrales Element in Toyotas Fehlerkultur ist das Prinzip des sofortigen Stoppens bei Abweichungen (vgl. OJT Solutions 2023, S. 61–64). Das Andon-System ermöglicht jedem Mitarbeiter, die Produktionslinie anzuhalten, wenn eine Abweichung entdeckt wird. Was in vielen Unternehmen als Produktivitätsverlust betrachtet würde, gilt bei Toyota als Investition in Qualität und Prozesssicherheit. Denn nur durch das sofortige Sichtbarmachen von Problemen können sie an der Wurzel gepackt und dauerhaft beseitigt werden. Diese Philosophie spiegelt sich auch im Jidoka-Prinzip wider: Qualität wird im Prozess erzeugt, nicht nachträglich hineingeprüft.

Die Führungskraft wirkt in diesem Modell situationsbezogen auf die Mitarbeiter ein. Sie muss in der Lage sein, die Stärken der Mitarbeiter in punkto Fachkenntnis, Methodenkenntnis und Sozialverhalten zu erkennen, um dann die Art des Coachings zu bestimmen, die den Mitarbeiter am besten fördert. Die Führungskraft als Trainer verbessert die Kompetenzen der Mitarbeiter, motiviert durch Übertragung von Verantwortung und lebt den offenen Umgang mit Fehlern vor.

Fehlermanagement in der Praxis

Ein systematisches Fehlermanagement verbindet die Fehlerkultur mit konkreten Werkzeugen und Prozessen. Es umfasst die gesamte Kette von der Fehlererkennung über die Analyse bis zur nachhaltigen Gegenmaßnahme. Wesentliche Bausteine eines wirksamen Fehlermanagements sind:

• Fehlererfassung: Standardisierte Formulare und digitale Systeme zur systematischen Dokumentation von Fehlern, einschließlich Fehlerart, Zeitpunkt, Ort und Auswirkungen. Nur was erfasst wird, kann analysiert und verbessert werden.
• Fehleranalyse: Anwendung von Ursache-Wirkungs-Diagrammen, 5-mal-Warum-Analysen und weiterer Problemlösungsmethoden, um die Grundursache zu identifizieren und nicht nur Symptome zu behandeln.
• Poka Yoke: Technische Vorkehrungen, die versehentliche Fehler unmöglich machen oder sofort sichtbar machen. Sie sind eines der wirksamsten Instrumente zur Fehlervermeidung an der Quelle.
• Lessons Learned: Strukturierte Aufbereitung der gewonnenen Erkenntnisse und deren Verteilung an alle relevanten Bereiche der Organisation, damit das Wissen nicht in einzelnen Teams verbleibt.

Von der Fehlerkultur zur Lernkultur

Eine reife Fehlerkultur entwickelt sich mit der Zeit zu einer umfassenden Lernkultur. Der Prozess lässt sich in mehreren Stufen beschreiben: Zunächst geht es darum, Fehler überhaupt zuzulassen und offen zu kommunizieren. Im nächsten Schritt werden systematische Methoden zur Fehleranalyse und -vermeidung etabliert. Auf der höchsten Stufe werden Fehler aktiv gesucht und als Chance für Innovation genutzt. Unternehmen, die diese Reife erreichen, experimentieren bewusst und nehmen kalkulierte Risiken in Kauf, weil sie wissen, dass auch gescheiterte Versuche wertvolle Erkenntnisse liefern.

Dieser Wandel erfordert eine grundlegende Veränderung in der Führungsphilosophie. Die Führungskraft muss vom Kontrolleur zum Coach werden, vom Fehlersucher zum Lernbegleiter. Das bedeutet nicht, dass Fehler beliebig oft wiederholt werden dürfen, im Gegenteil: Ein systematisches Fehlermanagement stellt sicher, dass aus jedem Fehler gelernt wird und Wiederholungen vermieden werden (vgl. OJT Solutions 2023, S. 38–41). Der Unterschied liegt darin, dass nicht die Person bestraft wird, sondern der Prozess verbessert wird. Die KATA bietet hierfür einen idealen Rahmen, da sie durch tägliche Coaching-Routinen eine neue Art des Umgangs mit Problemen und Abweichungen verankert.

Quellenangaben

May, C.; Schimek, P. (2015): Total Productive Management. 3. korr. Aufl., CETPM Publishing, Herrieden, S. 117–119.

OJT Solutions Inc. (2023): Toyotas Fehlerlehre, Von der Kunst, Fehler in Erfolge zu verwandeln. Übers. v. M. Furukawa-Caspary, Deutscher Management Verlag, Herrieden, S. 24–64.

Eyl, M. (2017): Uups … das war ein Fehler?, in: YOKOTEN 01/2017, S. 23–26.

Weiterführende Literatur

OJT Solutions Inc. (2019): Toyotas Geheimrezepte für die Problemlösung. Übers. v. M. Furukawa-Caspary, Deutscher Management Verlag, Herrieden.

OJT Solutions Inc. (2017): Toyotas Geheimrezepte für die Mitarbeiterentwicklung. Übers. v. M. Furukawa-Caspary, CETPM Publishing, Herrieden.

Verwandte Konzepte

PDCA · Problem · Poka Yoke · Andon · Jidoka · 5W1H · 8er-Methode · Standards · KATA · Unternehmenskultur · Kulturwandel · Mitarbeiterentwicklung