Begriff Des Fehlers

Lean auf gut Deutsch Begriff des Fehlers

Wenn Lean in westlichen Unternehmen eingeführt wird, spricht man häufig von der Notwendigkeit einer „neuen Fehlerkultur“. Damit ist oft gemeint, dass die alte Unsitte, über Fehler nicht offensiv zu sprechen, überwunden werden muss, um Verbesserungen im Sinne von Kaizen zu ermöglichen. Kaizen bedeutet, den Ist-Zustand permanent in Frage zu stellen, um sich weiterzuentwickeln. In einem herkömmlichen Industrie- Umfeld, wo vom Menschen erwartet wird, keine Fehler zu machen, kommt es beim Auftreten eines Fehlers zu einem Rechtfertigungsdruck. Bei erkannten Fehlern besteht die Tendenz, diese zu verschweigen, um nicht selbst als jemand dazustehen, der „nicht funktioniert“ hat. Der Ansatz im Monozukuri ist ein komplett anderer. Weder in Büchern noch in ihren Beratungen sprechen Toyota-Mitarbeiter von „Kultur“. Stattdessen spricht man von der „Fehlerlehre (Shippai Gaku)“. Der Umgang mit Fehlern wird als Teil des Handwerks angesehen, welches genauso erlernt werden muss, wie der Umgang mit Material und Werkzeug. Wer sich ein wenig mit Monozukuri befasst hat weiß, dass vieles schlüssig wird, wenn man lernt, Produkte, Dienstleistungen aber auch alle anderen Dinge und Vorhaben als Informationsträger zu begreifen, worin die „Produktdesigninformationen“ Gestalt angenommen haben. Aus dieser Sicht ist ein Fehler in allererster Linie eine fehlende oder falsche Information, die Gestalt angenommen hat.

Ob eine menschliche Fehlhandlung diesem Zustand, dass dem Produkt „etwas fehlt“, zugrunde liegt, ist irrelevant. Wichtiger ist es, an welcher Stelle im Prozess diese fehlende oder falsche Information ins Produkt geraten ist und an welcher Stelle sie sich manifestiert hat. Diese sachliche Sicht auf das Produkt und den Prozess, den man als „Profi“ beherrschen sollte, muss man lernen, will man professionell mit Fehlern umgehen. Denn, wie schon die zweite Säule des TPS vorgibt: die Aufgaben der Maschinen (aber auch aller Dinge) sind getrennt von denen der Menschen zu denken. Es sind die Dinge, die das tun sollen, was Menschen wollen. Die Aufgabe des Menschen ist es jedoch, die Dinge in den Griff zu bekommen. Es ist nicht die Aufgabe professionell arbeitender Menschen, nur brav das zu tun, was ihnen aufgetragen wurde. Ihre Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass sie ihr Handwerk verstehen und ihre Materie beherrschen. Profis haben dafür zu sorgen, die Prozesse, die unter ihrer Obhut sind, in ihren Mechanismen besser zu verstehen, um durch gezielte Verbesserungen die Ergebnisse besser in den Griff zu bekommen. Dinge spiegeln nur die physikalischen Bedingungen wider, denen wir sie aussetzen. Fehlt uns eine Information, oder können wir nicht verhindern, dass falsche Informationen in den Prozess hineinlaufen, wird dem Produkt oder unserem Vorhaben etwas fehlen. Wenn die Dinge nicht laufen wie sie sollen, dann deshalb, weil wir eine Bedingung nicht absichern konnten. Soll das Produkt oder Vorhaben aber das tun, was wir uns vorgestellt haben, müssen wir herausfinden, wo die Ein- und Austrittsstelle des Fehlers ist, uns überlegen, wie wir es uns anders einrichten müssen, um eine Wiederholung zu vermeiden. Den Eindruck, dass es in der „neuen Fehlerkultur“ darum ginge, dass die Menschen lernen, sich gegenseitig Fehler zu verzeihen, ist ein Missverständnis. Es ist völlig irrelevant, ob ein Fehler durch

eine Fehlhandlung oder Unwissen oder sonstige Gründe zustande kommt. Ein gängiger Merkspruch bei Toyota besagt: Menschen beteuern zu lassen, das nächste Mal besser aufzupassen hilft nicht, den Fehler für die Zukunft zu vermeiden, weil sich die Bedingungen nicht geändert haben. Solange die Bedingungen gleich bleiben, ist es nur eine Frage der Zeit, dass sich dieselbe Konstellation irgendwann wiederholt, unabhängig von der Person. Der Fehler im Produkt zeigt nicht an, dass jemand etwas falsch gemacht hat. Er zeigt vielmehr die Risikostelle im Prozess auf, wo eine Bedingung nicht dagegen abgesichert werden konnte, dass fehlende oder falsche Informationen ins Produkt hineinlaufen. Folglich muss sich die Einrichtung, sprich Organisation, an diesen Stellen so verändern, dass diese Bedingung abgesichert werden kann. Dies geschieht durch verschiedene Problemlösungsmethoden, durch Standardisierung, durch Trainings. Das führt zu Kaizen und zur Annäherung an den Idealzustand, nämlich zu den „Null Fehlern“. Es hilft wenig, Fehler zu feiern, oder zu versuchen, dem Fehler ein positives Ansehen verschaffen zu wollen. Wir wollen null Fehler. Das geht nur, wenn wir lernen, sie zu verstehen und mit ihnen professionell umzugehen.

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