Erinnern Sie sich an die Einführung der A-Klasse und die legendäre Probefahrt durch Robert Collin? Das Fahrzeug kippte bei einem Ausweichmanöver mit doppeltem Spurwechsel – dem sogenannten Elchtest – um. Das war so nicht geplant.
Dem ESP wurde vor dem 21. Oktober 1997 keine große Zukunft vorausgesagt. Zwei Jahre nach diesem Tag waren alle Mercedes-Baureihen serienmäßig mit dem ESP ausgestattet. Das wiederum setzte die gesamte Autobranche unter Druck und weitere Automobilhersteller integrierten das System in ihre Fahrzeuge. Inzwischen haben Untersuchungen den Sicherheitsgewinn nachgewiesen. Etwa 20 bis 25 Prozent weniger Verkehrstote, wenn ESP in allen Fahrzeugen verbaut wäre. So verdanken dieser Technik mittlerweile mehrere tausend Menschen ihr Leben. War das nun ein guter oder ein schlechter Fehler? werden. Wie anders? Tja .... irgendwie menschlicher, anders halt. Hm? Ist es denn unmenschlich, wenn Chefs bei gravierenden Fehlern bzw. bei wiederholten Fehlern unwirsch reagieren? Nun, ich denke das ist normal im Sinne von Menschlichkeit. Allerdings ist es für die Situation nicht wirklich hilfreich. Die Lösung sehen viele in der allseits gepriesenen "Fehlerkultur". Doch solange wir diese nicht genauer beschreiben können, ist es schwierig, sie im Unternehmen zu implementieren.
Bringen wir zunächst etwas mehr Klarheit ins Thema: Was ist ein Fehler und was ist eine Fehlerkultur? "Fehler" kommt aus dem altfranzösischen "faillier" und bedeutet verfehlen bzw. sich irren. Die Verbreitung erfolgte über das Militär. Landete eine Kanonenkugel auf der grünen Dieses Ereignis war aus zweierlei Sicht besonders interessant. Erstens, weil die gesamte Presse mit Schadenfreude, Häme und Spott reagierte. Zweitens, weil sich daraus eine Erfolgsgeschichte entwickelte, die ohne Beispiel in der Automobilgeschichte ist: Das elektronische Stabilitätsprogramm, kurz ESP-System genannt. Es war zwei Jahre zuvor in die S-Klasse bei Mercedes eingebaut worden, um das Schleudern zu verhindern. Als "Kippverhinderer" wurde es nicht konzipiert.
Dieses Beispiel steht stellvertretend für viele Situationen in Unternehmen, die sich um den Umgang mit Fehlern drehen. Natürlich nicht immer mit diesen Auswirkungen oder dem medialen Interesse, doch im Kern geht es um das gleiche Thema: Wie schaffen wir eine konstruktive Fehlerkultur?
Um zu lernen brauchen wir Fehler! Jedoch soll sich die Zahl der Fehler nicht erhöhen. Mit Recht, denn in den meisten Fällen sind Fehler mit Ärger und Kosten verbunden. Der Umgang mit Fehlern muss anders
Wiese statt in den feindlichen Reihen, so verfehlte sie das Ziel. Treffer oder Fehlschuss – so einfach war das. Und heute? Heute sprechen wir bei einem Fehler von der Nichterfüllung einer Anforderung. Neue Formulierung, gleiches Thema – knapp daneben ist auch vorbei.
Bei der Fehlerkultur handelt es sich laut Wikipedia um die Art und Weise, wie Gesellschaften, Kulturen und soziale Systeme mit Fehlern, Fehlerrisiken und Fehlerfolgen umgehen.
Ich fasse zusammen: „Der Begriff Fehlerkultur beschreibt die Art und Weise, wie soziale Systeme mit der Nichterfüllung von Anforderungen umgehen.“ So kommen wir der Sache näher. Es geht also um unseren Umgang mit Fehlern. Und das entscheidet nun mal über unser Verhalten. Noch genauer über unsere Kommunikation. Ok, jetzt weiß ich worum es bei der Fehlerkultur geht: Es geht darum, wie wir uns bei Fehlern verhalten und wie wir kommunizieren.
Zurück zum Ausgangspunkt und der Idee, eine neue Fehlerkultur im Unternehmen oder einem Unternehmensbereich zu implementieren. Hier möchte ich eine Frage aus dem Coaching vorstellen, die uns das weitere Vorgehen wesentlich vereinfachen kann: Nehmen wir an, wir wären erfolgreich mit der Veränderung der Fehlerkultur, woran würden wir es bemerken? Noch genauer: Nehmen wir an, die Veränderung der Fehlerkultur wäre uns gut gelungen, was wäre dann anders? Mit diesen Fragen richten wir die Aufmerksamkeit in die Zukunft. Wir werden angeregt, einen positiven
Zustand zu beschreiben. Als Nebeneffekt erhalten wir mehr Klarheit darüber, was wir möchten und was unsere nächsten Schritte sein können.
Ja genau – PDCA! In kleinen Schritten. Und bereit sein, zu lernen. Kommt Ihnen bestimmt bekannt vor?
Beispiel aus der Praxis
Und die Antworten? Wie gefallen ihnen folgende: Wir wären ständig darum bemüht, die Anzahl der Fehler zu reduzieren. Fehler würden nicht vertuscht, sondern offen und wertschätzend kommuniziert. Außerdem hätten wir eine transparente und effiziente Systematik, mit der wir schnellstmöglich zum Kern der Fehlerursachen vorstoßen. Grundursachen für Fehler würden bestmöglich aufgedeckt und die Probleme dauerhaft gelöst. Die Art und Weise, wie wir mit Fehlern umgehen, fördert die Lernbereitschaft der Organisation. Die Lernerfahrungen werden offen kommuniziert und fließen in die proaktive Fehlervermeidung ein.
Ich möchte anhand eines Beispiels aus dem Coaching-Alltag zeigen, wie die PDCA-Methode im Zusammenspiel mit dem Business-Coaching wirkt: Das Unternehmen Meyer & Partner (Name geändert) ist ein Mittelständler im Bereich der Konsumgüterindustrie mit rund 400 Mitarbeitern. Die Betriebsleitung ist seit einiger Zeit sehr verärgert darüber, dass immer wieder wie aus heiterem Himmel Kundenreklamationen ins Haus schneien. Einige Prozesse wurden zunächst erfolgreich mit der Six Sigma-Methode verbessert, allerdings schlich sich auch dort nach einiger Zeit wieder der Fehlerteufel ein. Oder sie wurden in der ersten Anwendung der Methode einfach übersehen. „Wir müssen Fehler früher erkennen, besser analysieren und die Ursachen dauerhaft abstellen. Was wir dazu brauchen ist eine neue Fehlerkultur!“ So die Aussage des Betriebsleiters. Prima – Selbsterkenntnis ist der erste Weg zur Besserung.
Klingt doch sehr vernünftig. Wird auch mit Sicherheit von allen Beteiligten zustimmend zur Kenntnis genommen. Doch reicht das? Leider nein. Die Frage nach der zukünftigen Fehlerkultur zu stellen, ist nur der erste Schritt. Die Antwort zu geben oder zu empfangen, ist der zweite Schritt. Was fehlt ist der dritte Schritt. Und das ist die mit Abstand größte Hürde: Die Organisation in Richtung der neuen Fehlerkultur zu verändern! Und wie? Nun, es ist wie bei den meisten Veränderungsvorhaben, sie müssen planen – umsetzen – kontrollieren – standardisieren bzw. korrigieren.
Was folgte war ein zweitägiger Workshop mit dem Betriebsleiter und seinem Führungsteam. Zunächst wurde die aktuelle Situation analysiert und darauf aufbauend eine Vorstellung der neuen Fehlerkultur erarbeitet. Wir waren somit in der Phase "planen – plan" des PDCA. Eine wichtige Frage an dieser Stelle war die, warum Mitarbeiter Fehler nicht melden. „Wir haben hier noch nie jemanden wegen eines Fehlers entlassen. Noch nicht einmal abgemahnt.“ Und trotzdem gibt es keinen wirklich offenen Umgang mit Fehlern. Nun, die Antwort ist wirklich einfach. Weil wir es so gelernt haben. Von Kindesbeinen an erfahren wir, dass Fehler etwas Negatives sind. Die vielen Fehlererfahrungen haben sich bis in jede einzelne Körperzelle einprogrammiert. Und dieses Programm ändern wir nicht alleine mit neuen Parolen, Appellen und guten Worten. Lässt es sich überhaupt ändern und wenn ja, wie?
Die Firma Meyer & Partner wählte hier den Weg über das Coaching der Führungskrä fte. Die Führungskräfte sind einer der wichtigsten – wenn nicht sogar der wichtigste – Schlüssel zur Veränderung von Kulturausprägungen in der Organisation. Sie sind Inhalt, Vermittler und Teil des Kontextes, aus dem heraus die Kultur beeinflusst wird und sich entfaltet. Sie sind sogar selbst Teil der Kultur.
Über einen Zeitraum von mehreren Monaten wurden sie von einem Coach begleitet und erhielten dabei ständig Feedback über ihr Verhalten, ihre Wirkung und die Art und Weise ihrer Kommunikation. Immer mit dem Fokus auf den Umgang mit Fehlern. Wir waren somit in der Phase "umsetzen - do" des PDCA. Ich möchte diese Zeit als die wichtigste und gleichzeitig wertvollste Zeit bezogen auf das Vorhaben betrachten.
Parallelen zur Toyota-KATA
Was während dieser Zeit passierte, lässt sich sehr gut mit der Toyota-KATA vergleichen, die Mike Rother in einem seiner Bücher beschrieben hat. Lassen sie uns an dieser Stelle einen kurzen Blick auf die Arbeit des Coaches werfen. In einem seiner Gespräche mit einer Führungskraft machte er darauf aufmerksam, wie unterschiedlich eine Frage wirken kann, wenn nur kleine Änderungen des Satzaufbaus oder der verwendeten Adjektive vorgenommen werden. Versuchen Sie es doch einmal und beantworten Sie für sich selbst, wie unterschiedlich die folgenden Fragen auf Sie wirken. Was denken Sie, was der Fragende bezweckt:
Fehlerkultur Fachartikel
• Warum ist der Fehler passiert? • Haben wir eine Lösung, um den Fehler zu beseitigen? • Wodurch ist der Fehler passiert? • Wie hoch ist der Schaden durch den Fehler? • Wem ist der Fehler passiert? • Kennen wir schon die Ursache des Fehlers? • Was für ein Fehler ist passiert? • Wo ist der Fehler passiert? • Seit wann wissen Sie von diesem Fehler? Wie oft ist uns der Fehler schon passiert? • Wieso wurde der Fehler jetzt erst entdeckt? wird. Am ersten Tag des Workshops legte der Coach seine Aufzeichnungen, die er über den vergangenen Zeitraum erfasst hatte, in einer zusammenfassenden Auswertung vor. Alles in allem sehr gut. Die Richtung stimmte. Damit waren wir in der Phase "kontrollieren – check" angekommen. Es wurden viele Erfahrungen ausgetauscht und es wurde auch intensiv diskutiert. Allerdings nicht gegeneinander, sondern miteinander. Am zweiten Tag konzentrierten wir uns darauf hervorzuheben, was wir gelernt hatten, was wir beibehalten möchten und was der Korrektur bedarf. Sie erkennen es schon – genau, wir sind in der Phase "standardisieren/korrigieren – act" des PDCA. Zum Abschluss des Workshops vereinbarten wir weitere Maßnahmen und bedankten uns bei allen Beteiligten für die bisher geleistete Arbeit und die erreichten Ergebnisse – plan-do-checkact – so wird eine runde Sache daraus!
Welche Fragen möchten Sie beim nächsten Vorfall verwenden bzw. wie möchten Sie die Fragen formulieren? Nach sechs Monaten erfolgte wieder ein zweitägiger Workshop bzw. ein Rückblick auf die bis hierhin erkennbaren Veränderungen. Die Fehlerzahlen waren leicht rückläufig. Das war gut, jedoch nicht primäres Ziel. „Das haben wir in der Vergangenheit auch mit anderen Aktionen erreicht.“ So der Kommentar des Betriebsleiters. Heute geht es uns in erster Linie um die positive Veränderung der Fehlerkultur. Und die lässt sich nicht direkt an den Zahlen ablesen sondern an der Art und Weise, wie die Beteiligten mit Fehlern umgehen.
Fazit
Was lässt sich konstatieren und was haben wir gelernt? Nun, die damalige Vorgehensweise wurde zunächst kritisch beäugt. Das lag unter anderem daran, dass die erste Priorität nicht auf der Reduzierung der Fehler, sondern auf dem Umgang der Protagonisten mit dem Thema lag.
Hier ist der neutrale Blick von außen besonders wichtig. Warum? Ganz einfach, damit nichts schön geredet
Die Vorgehensweise war einfach anders, als das bis dahin Bekannte. Wir entschieden uns bewusst für die Begleitung durch einen Coach, damit der Veränderungsprozess nicht dem Zufall überlassen wird. Heute, in der Retrospektive, lässt sich erkennen, dass es einer der wesentlichen Erfolgsfaktoren für die Veränderung war. Der Coach durchlief mit seinen Coachees ständig kleine PDCAs, wodurch eine kontinuierliche Kurskorrektur möglich wurde. Der Begriff "Prozessbegleitung" beschreibt es aus meiner Sicht immer noch am besten. Nach sechs Fragen kommt es an.
Monaten waren erste Erfolge in den Zahlen erkennbar. Nach weiteren sechs Monaten bewegten sich die Kundenreklamationen auf Zielniveau. Die Einsatzzeiten des Coachs wurden auf wenige Stunden pro Jahr reduziert und die veränderte Fehlerkultur war immer stärker im gesamten Unternehmen "spürbar".
Aus meinem letzten Gespräch mit dem Betriebsleiter blieb mir eine Bemerkung von ihm ganz deutlich im Gedächtnis. Er sagte: „Wissen Sie Herr Eyl, wir sind immer schnell dabei nach einer Veränderung zu rufen. Wenn wir dann selbst etwas verändern sollen, ziehen wir uns dezent zurück. Es ist gut, den Spiegel vorgehalten zu bekommen. Nur so können wir lernen und uns weiterentwickeln.“
Der Betriebsleiter änderte sein Verhalten dadurch, dass er etwas von den klassischen Methodenansätzen abrückte und das Verhalten und die Kommunikation in den Vordergrund brachte. Dies führte dazu, dass alle anderen beteiligten Personen anders als zuvor mit dem Thema umgingen. So entfaltete sich ein neuer und verbesserter Umgang mit der "Nichterfüllung von Anforderungen".
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen von Herzen viel Erfolg bei der Veränderung Ihrer Fehlerkultur.
